Généralités

Les hypothyroïdies primaires résultent de la diminution de la production des hormones thyroïdiennes du fait d’une atteinte primitive de la glande elle-même. L’hypothyroïdie a pour conséquence une diminution de la concentration plasmatique de la T4 libre. La concentration de la T3 libre n’a pas de valeur diagnostique. Contrairement à la T4 libre, la T3 n’est pas régulée directement par la TSH mais dépend surtout de la désiodation périphérique de la T4 sous l’influence d’enzymes dont l’activité est liée à l’état métabolique et général.

Du fait de la relation log linéaire entre la TSH et la T4 libre, une baisse de la T4 libre induit une augmentation marquée de la TSH. L’hypothyroïdie est définie par la seule augmentation de la TSH au dessus de la limite supérieure de l’intervalle de référence. Elle est dite fruste ou infraclinique tant que la T4 libre reste à l’intérieur de l’intervalle de référence et franche quand la T4 libre s’abaisse en dessous de la limite inférieure. La biologie thyroïdienne est donc caractérisée par une élévation de la TSH associée à une baisse inconstante de la T4 libre.

La prédominance du sexe féminin dans l’hypothyroïdie est évidente de (1H / 6F).

La fréquence de l’hypothyroïdie augmente avec l’âge.

L’hypothyroïdie est très fréquemment liée à une thyroïdite caractérisée par une inflammation de la glande thyroïde.

Dans l’hypothyroïdie primaire l’atteinte de la glande thyroïde peut être spontanée ou iatrogène (1-3).

Hypothyroïdies spontanées

Permanentes

• Thyroïdite auto-immune (la plus fréquente)

  Les anticorps anti-TPO sont élevés. Si les anti-TPO sont négatifs il est licite de rechercher les anticorps anti-thyroglobuline, isolément élevés dans 3% des cas. La thyroïdite de Hashimoto se caractérise par un goitre, la thyroïdite atrophique par la vacuité de la loge thyroïdienne.

• Carence iodée sévère

  On observe un goitre : la détermination de l’iodurie peut contribuer au diagnostic.

• Hypothyroïdie congénitale (1/4000 naissances)

  Dans la majeure partie des cas, le nouveau-né ne présente pas de signe spécifique à la naissance, ce qui justifie la pratique systématique d’un test de dépistage à quelques jours de vie. Ceci permet de débuter dans les meilleurs délais un traitement hormonal substitutif et d’éviter les complications sévères de l’hypothyroïdie congénitale. Le dosage de la thyroglobuline, la scintigraphie contribuent à distinguer une athyréose, des ectopies thyroïdiennes et des troubles de l’hormonosynthèse.

Transitoires

Typiquement on observe une première phase de thyrotoxicose cytolytique souvent peu symptomatique (scintigraphie blanche) et une deuxième phase d’hypothyroïdie suivie ou non d’une récupération fonctionnelle. Dans les formes moins classiques la première phase n’est pas apparente.

• Thyroïdite subaiguë (de De Quervain)

  Elle survient après une phase initiale inflammatoire douloureuse. On note la présence d’un goitre, en phase initiale une augmentation de la VS et des α2 globulines et une hyperleucocytose. Elle dure de 1 à 3 mois et est exceptionnellement définitive.

• Thyroïdite silencieuse du post-partum

  Elle survient chez 5% environ des accouchées. L’hypothyroïdie est constatée 5 à 7 mois après l’accouchement. Elle est définitive dans 20% des cas.

• Autres thyroïdites silencieuses

  Elles peuvent rarement s’observer spontanément, indépendamment de la
  grossesse.

Hypothyroïdies iatrogènes

Permanentes

• Après thyroïdectomie

  Après thyroïdectomie totale le traitement substitutif peut être entrepris dès le 2ème jour après l’opération. En cas de thyroïdectomie partielle le dépistage de l’hypothyroïdie se fait par le par dosage de la TSH 4 à 6 semaines après l’opération.

• Après traitement par iode radioactif

  Pour traitement de la maladie Basedow : le dépistage de l’hypothyroïdie se fait dès la 3ème semaine après la dose radioactive par dosages de T4L, T3L puis un mois plus tard. Le contrôle annuel de la TSH est indispensable.

  Pour traitement d’un adénome toxique : l’hypothyroïdie survient dans 15% des cas. Elle est transitoire, parfois définitive, surtout chez des patients porteurs au préalable d’Ac anti-TPO.

• Après irradiation externe cervicale

  Dépistage de l’hypothyroïdie par dosage annuel de la TSH. Une hypothyroïdie survient dans 5 à 10% des cas par thyroïdite

Transitoires

• Iode/amiodarone

  Dépistage par le dosage de la TSH. L’amiodarone induit une hypothyroïdie dans 5 à 10% des cas, surtout en cas d’auto-immunité antithyroïdienne. Dans ce cas l’hypothyroïdie est de longue durée, liée à des troubles acquis de l’organification de l’iode, parfois définitive.

• Interféron alpha, IL2

  Dépistage de l’hypothyroïdie par dosages de la TSH et de la T4L. L’interféron alpha induit une hypothyroïdie transitoire ou permanente de type auto-immun dans 10 à 20% des cas. La présence d’anticorps anti-thyroïde avant traitement est un facteur de risque. Dans la plupart des cas la fonction thyroïdienne se normalise après arrêt de l’interféron.

• Lithium

  Dépistage de l’hypothyroïdie par dosage annuel de TSH.

• Anti-thyroïdiens

  L’hypothyroïdie attestée par la baisse de T4L est à éviter car elle est responsable d’inconfort et majore le risque d’atteinte oculaire basedowienne.

• Inhibiteur des tyrosine kinases

  L’hypothyroidie est l’une des causes de fatigue observée lors d’un traitement par le sunitinib (médicament antitumoral).

Modalités de traitement et de surveillance(4)

L’hormonothérapie substitutive repose sur la lévothyroxine. La posologie moyenne se situe entre 1,5 et 1,8 µg/kg chez l’adulte L’association de la L-T4 et de la L-T3 n’a pas fait aujourd’hui la preuve de son intérêt en pratique quotidienne.

La surveillance se fait essentiellement par le dosage de la TSH, l’objectif étant de maintenir la TSH entre 1 et 2 mUI/L. Le premier contrôle peut être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique efficace. Lors de l’ajustement des doses thérapeutiques un contrôle peut être proposé en attendant au minimum 8 à 12 semaines après un changement de posologie. Chez un patient correctement équilibré un contrôle n’est justifié que tous les 6 à 12 mois. La prise de pansements digestifs, d’inhibiteur de la pompe à protons, les sels de fer, de calcium ou de magnésium, les inducteurs enzymatiques majorent les besoins en hormone thyroïdienne.

Dès l’initiation de la grossesse la posologie doit être majorée d’emblée de 30 à 50% et la surveillance biologique rapprochée.

Dans certains cas (doute sur la compliance du patient, traitement par l’amiodarone, instabilité inexpliquée de l’hypothyroïdie) un dosage complémentaire de T4 libre ou de T3 libre peut être nécessaire.

Référence

1. Orgiazzi J, Bournaud C. Revue du Praticien 2005 ;55 :158-66.
2. Laboureau-Soares Barbosa S, Rohmer V. « Traité d’Endocrinologie » Flammarion 2007, p223-9.
3. Illouz F. Club Thyroïde 2007, p47-58.
4. ANAES 1998. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte.