MALADIE DE BASEDOW

Il n’existe pas de traitement étiologique de la maladie de Basedow, le rapport bénéfice/risque n’étant pas à l’avantage des immuno-suppresseurs. L’action thérapeutique de fond porte donc sur l’inhibition ou la suppression de la synthèse des hormones thyroïdiennes par les médicaments, la chirurgie ou l’irradiation métabolique (I¹³¹).

Le traitement médical

Antithyroïdiens de synthèse (ATS)

Les ATS [Carbimazole (Néomercazole® : cp à 5 mg et à 20 mg), Propylthiouracile (PTU) = Proracyl® : cp à 50 mg désormais disponible en ville, Benzylthiouracile (Basdène® : cp à 25 mg)] agissent par inhibition de la peroxydase et bloquent l’organification de l’iode. Ils n’empêchent pas la sécrétion des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées et un délai de 10 à 15 jours est nécessaire à leur action. En outre, le propylthiouracile inhibe la monodéiodase et la transformation périphérique de T4 en T3.

Plusieurs modalités thérapeutiques sont possibles. Le schéma usuel comporte une phase d’attaque pendant 1 mois environ (40 à 60 mg/j de Néomercazole® ou 400 à 600 mg/j de PTU) suivie d’une phase d’entretien associant les ATS à dose fixe et la Lévothyroxine afin d’éviter l’installation d’une hypothyroïdie iatrogène qui favorise l’hypertrophie thyroïdienne et majore le risque d’exophtalmie.

Les effets secondaires possibles sont :

• L’allergie cutanée avec possibilité d’allergie croisée entre ATS.
• L’élévation des enzymes hépatiques (rares hépatites médicamenteuses)
• Les arthralgies
• Une neutropénie et surtout un risque d’agranulocytose brutale d’origine immuno-allergique réversible mais potentiellement grave. La surveillance de la formule sanguine est nécessaire durant les deux premiers mois de traitement.

Il est recommandé au patient d’interrompre le traitement, de faire réaliser une NFS et de consulter en cas d’angine ou de fièvre inexpliquée.

L’iode

Ce traitement historique bloque la synthèse des hormones thyroïdiennes par saturation. Son action rapide est suivie d’un échappement au bout de quelques semaines (effet Wolf-Chaikoff). Aussi l’iode n’est il guère plus utilisé qu’en préparation à la thyroïdectomie sous forme de solution à 5% (Lugol fort) car il a la réputation de raffermir et de diminuer la vascularisation des goitres.

Les bétabloquants

Ce traitement adjuvant est utile car il agit rapidement sur la composante sympathique de la thyrotoxicose (les hormones thyroïdiennes augmentent la synthèse des récepteurs aux catécholamines) et permet d’attendre l’action des ATS. Le propranolol (Avlocardyl®) (80 à 160 mg/j) est le béta-bloquant de choix car il est non cardiosélectif et réduit la transformation périphérique de T4 en T3 par inhibition de la monodéiodase.

Autres mesures

Le repos au calme est recommandé en phase aiguë. Enfin, chez la femme jeune, il est recommandé d’éviter les grossesses.

La chirurgie

La thyroïdectomie ordinairement totale est proposée après une préparation médicale ayant permis d’obtenir l’euthyroïdie : ATS pendant 2 à 3 mois , puis propranolol une quinzaine de jours avant l’intervention. Le risque de lésions des parathyroïdes ou des récurrents est minime mais n’est pas nul. L’hypothyroïdie sera substituée par l’hormonothérapie thyroïdienne.

L’iode radioactif (Iode 131) (IRA ou radio-iode) (irradiation métabolique )

Il a pour but de détruire la thyroïde par irradiation interne. Ce traitement simple, sans danger (les risques génétiques et de cancérisation secondaire sont inexistants) entraîne une hypothyroïdie secondaire dans plus de 50% des cas en quelques mois ou années. Le délai d’action est de l’ordre d’un mois. Ce traitement est contre-indiqué chez la femme enceinte et impossible en cas de saturation iodée. Chez la femme en période d’activité génitale, une contraception efficace est nécessaire au moins pendant 6 mois après l’irradiation.

Conduite du traitement

Aucun traitement de la maladie de Basedow n’est parfait : après l’arrêt des ATS, la rechute survient dans 40 à 60% des cas. La large thyroïdectomie aboutit à l’éradication du goitre et de l’hyperthyroïdie, mais comporte un risque récurrentiel et parathyroïdien, et de cicatrice. L’iode radio-actif est susceptible de déterminer une aggravation des signes oculaires.

L’attitude thérapeutique varie selon les patients et les habitudes de chacun. En France, le traitement habituel des formes non compliquées est le suivant :

• Traitement médical pendant 1 à 2 ans avec dosage des hormones thyroïdiennes tous les mois au début, puis tous les 3 mois (la TSH peut rester longtemps basse).
• En cas de rechute, est proposé un traitement radical : soit la chirurgie en cas de gros goitre, soit l’IRA particulièrement indiquée chez les patients âgés, cardiaques ou ayant récidivé après thyroïdectomie.
• La chirurgie peut être indiquée d’emblée (après préparation médicale de 2 à 3 mois) en cas de nodule suspect associé, de projet de grossesse.

Aux USA, l’IRAthérapie est souvent utilisée en première intention, quel que soit l’âge. Dans tous les cas, la surveillance des patients doit être prolongée (dosages de TSH) : des récidives ou une hypothyroïdie peuvent survenir des années après l’épisode initial.

NODULES TOXIQUES

Les traitements possibles sont la chirurgie (exérèse du nodule ou thyroïdectomie subtotale en cas de GMNT, après préparation médicale courte (il n’y a pas là risque de crise toxique), ou l’iode radioactif souvent préféré chez les patients âgés.

THYROÏDITE SUBAIGUË

Un traitement anti-inflammatoire par AINS ou traditionnellement par corticoïdes (0,5 mg/kg puis doses dégressives sur 3 mois) est proposé dans les formes sévères. Le bref épisode de thyrotoxicose est traité par béta-bloquants ; la phase d’hypothyroïdie relève d’une substitution par Lévothyroxine lorsqu’elle est symptomatique.

HYPERTHYROÏDIES INDUITES PAR L'IODE

En attendant l’élimination spontanée de l’iode (ce qui peut demander des mois lorsqu’il s’agit d’amiodarone), le traitement de l’hyperthyroïdie peut être difficile car la saturation iodée entrave l’action des ATS. En pratique, on utilise seuls ou plus souvent en association :

• les bétabloquants, sauf contre indication, et les sédatifs,
• les ATS lorsqu’il existe des arguments pour une thyropathie sous-jacente (persistance d’une fixation à la scintigraphie),
• le perchlorate de potassium ( 2 x 500 mg/j) réduit la charge iodée intra-thyroïdienne et accélère la restauration de l’euthyroïdie. Il est utilisé avec les ATS,
• les corticoïdes sont indiqués lorsqu’il existe des arguments en faveur d’une thyroïdite induite par l’iode (scintigraphie blanche).

CAS PARTICULIERS

CARDIOTHYRÉOSE

En cas de troubles du rythme cardiaque sans insuffisance cardiaque, les béta-bloquants sont le traitement symptomatique de choix. Contrairement à une notion classique, le risque thrombo-embolique existe et les anticoagulants sont obligatoires. Il est inutile d’espérer une régularisation définitive du rythme cardiaque en l’absence de guérison de l’hyperthyroïdie.

• En cas d’insuffisance coronaire, les béta-bloquants sont également indiqués.
• En cas d’insuffisance cardiaque, les tonicardiaques, vasodilatateurs et diurétiques sont utiles mais généralement insuffisamment efficaces à eux seuls. Les anticoagulants sont indiqués en cas de trouble du rythme. Bien que l’insuffisance cardiaque soit classiquement à débit élevé, la plus grande prudence doit être de mise dans l’emploi des béta-bloquants qui risquent d’aggraver la déchéance myocardique.

Dans tous les cas, le traitement spécifique de l’hyperthyroïdie est indispensable. Du fait de la gravité de la complication, du terrain, un traitement radical est préféré dans le plupart des cas avec, de préférence, le recours à un traitement par iode radio-actif après préparation médicale, en attendant sa pleine action sous couvert d’ATS.

EXOPHTALMIE MALIGNE

Le traitement antithyroïdien n’a pas d’effet sur l’évolution de l’ophtalmopathie. L’exophtalmie simple ne nécessite que de petits moyens : collyres antiseptiques et protecteurs, port de verres teintés, conseil de dormir la tête surélevée. Les traitements agressifs, justifiés dans les formes graves, ne doivent jamais être employés dans un but esthétique.

Dans les formes malignes, on dispose des moyens suivants (aucun n’est constamment efficace) :

• Corticothérapie à fortes doses (1 à 2 mg/kg/j), puis doses dégressives. Il semble que des injections en embol de fortes doses de corticoïdes permettent une réduction plus rapide de la posologie orale d’entretien.
• Radiothérapie rétro-orbitaire, isolée ou associée à la corticothérapie.
• Chirurgie dans les cas extrêmes : suture partielle des paupières afin de préserver la cornée (tarsorraphie), chirurgie de décompression orbitaire.
• D’autres moyens ont été proposés (immuno-suppresseurs, échanges plasmatiques), mais leurs résultats sont aléatoires.

Il est classiquement recommandé de ne pas employer de traitement radical de l’hyperthyroïdie : des observations cliniques font en effet état d’aggravation de l’exophtalmie lors de la réduction trop rapide de la thyrotoxicose, surtout lors du traitement par IRA qui libère une grande quantité d’antigènes.

CRISE AIGUË THYROTOXIQUE

C’est un traitement d’urgence, mené en unité de soins intensifs :

• Mesures générales de réanimation : refroidissement, réhydratation par voie veineuse, sédatifs ou neuroleptiques en cas d’agitation, ventilation assistée si nécessaire, antibiotiques en cas de surinfection.
• ATS (60 à 120 mg/24h de Néomercazole®)
• Propranolol par voie veineuse.
• Corticoïdes par voie veineuse
• La classique crise thyrotoxique au décours de la thyroïdectomie dans la maladie de Basedow est évitée par une préparation médicale correcte.

FEMME ENCEINTE

Le traitement par ATS à fortes doses est potentiellement dangereux pour le fœtus car les ATS passent la barrière placentaire (et dans le lait) avec un risque de goitre et/ou d’hypothyroïdie fœtale.

• Dans les formes mineures, on se contente de moyens adjuvants (repos) en attendant une rémission spontanée qui se produit souvent au 2ème trimestre de la grossesse.
• Dans les formes plus sévères, on peut employer les ATS à doses faibles, de manière à rester à la limite de l’hyperthyroïdie. Le Proracyl® (PTU) est préféré au carbimazole. Son passage transplacentaire est analogue, mais il n’a pas été décrit d’aplasie du cuir chevelu ou de malformations avec les dérivés du thiouracile. L’emploi du propranolol est possible. L’évolution d’une maladie de Basedow est habituellement spontanément favorable à la fin du 2ème trimestre et les ATS peuvent parfois être interrompus en fin de grossesse
• Après préparation médicale, l’indication de la chirurgie au 2ème trimestre est exceptionnelle
• Il est illusoire et dangereux (risque de surdosage) de vouloir préserver le fœtus en prescrivant des hormones thyroïdiennes qui passent très peu la barrière placentaire.
• Après l’accouchement, il faut surveiller attentivement :
  • la mère en raison d’un risque de rebond de l’hyperthyroïdie lors du post-partum
  • l’enfant, afin de dépister une thyrotoxicose néonatale par passage transplacentaire d’anticorps ou une hypothyroïdie iatrogène
  • les antithyroïdiens de synthèse passant dans le lait à faible dose, l’allaitement est possible.

L’hyperthyroxinémie gravidique transitoire survenant à la fin du 1er trimestre ne justifie le plus souvent pas de traitement autre que le repos, et parfois, les bétabloquants.