Le traitement est substitutif et non étiologique et consiste en l’administration d’hormones thyroïdiennes.

Lévothyroxine ou L Thyroxine (LT4).

La LT4 est le traitement substitutif de choix. Sa demi-vie est de l’ordre de 8 jours et une seule prise quotidienne est suffisante. Les doses sont fonction du degré de l’hypothyroïdie, du but thérapeutique recherché et du poids du patient. Elles varient de 75 à 200 µg/j. Dans l’hypothyroïdie primaire, l’ajustement se fait sur la valeur de TSH.

On utilise :

• Lévothyrox® (comprimés à 25, 50, 75, 100, 150, 150 et 200 µg),
• L Thyroxine goutte = 5 µg, ampoules injectables à 200 µg)

L Triiodothyronine (LT3)

La LT3 (Cynomel®, cp à 25 µg) a une durée de vie de quelques heures ce qui nécessite plusieurs prises quotidiennes et expose à des pics plasmatiques indésirables. Elle n’a pas de place dans le traitement de l’hypothyroïdie en dehors d’une rare intolérance ou malabsorption de LT4. Il existe aussi une préparation contenant LT3 + LT4 (Euthyral®) dont le but est de mimer la secrétion thyroïdienne spontanée. Elle est sans intérêt puisque la T3 endogène provient de la conversion périphérique de la T4.

Indications et modalités du traitement

sujet jeune indemne d’insuffisance coronaire :

La posologie peut être forte d’emblée (50 à 100 µg de LT4) puis augmentation par palier de 25 µg tous les mois jusqu’à obtention d’une concentration sérique normale de TSH .

sujet âgé et/ou atteint d’insuffisance coronaire :

Posologie initiale faible +++ : 12,5 ou 25 µg de T4 sous surveillance clinique et ECG attentive voire quotidienne chez les sujets les plus fragiles. Association éventuelle à des bétabloquants cardiosélectifs à posologie faible (la clairance métabolique des médicaments est diminuée) sauf contre-indication en cas d’insuffisance coronaire. Les vasodilatateurs peuvent aussi être utilisés (attention à l’accentuation de la bradycardie et de l’hypotension artérielle). Augmentation lente de la posologie, par paliers de 12,5 ou 25 µg/mois sous surveillance clinique et ECG. Au prix des médications à visée coronarienne, des dilatations ou pontages coronariens, il est devenu exceptionnel de ne pouvoir obtenir la correction de l’hypothyroïdie.

insuffisance surrénale associée (syndrome de Schmidt)

Il faut commencer par substituer l’insuffisance surrénale, le stress relatif apporté par la substitution thyroïdienne risquant d’entraîner une décompensation surrénalienne. En cas d’insuffisance hypophysaire, les deux compensations peuvent être simultanées.

hypothyroïdies induites par l’iode et le lithium.

Si le médicament ne peut être arrêté, un traitement substitutif prudent est de mise si le médicament responsable ne peut être arrêté.

chez l’enfant

Le traitement est une urgence. On commence par 10 µg/kg (goutte). La dose est à adapter en fonction des résultats de TSH.

coma myxoedémateux

Le traitement associe des mesures symptomatiques et de réanimation (en unité de soins intensifs) : réchauffement, liberté des voies aériennes, ventilation assistée si besoin, restriction hydrique en cas d’hyponatrémie, antibiothérapie en cas de foyer infectieux. L’hydrocortisone IV est traditionnellement associée. Les doses de T4 sont débattues, mais en général les posologies sont très fortes malgré le risque coronarien : 500 à 1000 µg de LT4 en IV, relayés par 100 à 200 µg/j par voie orale ou par sonde gastrique.