LES SURCHARGES IODÉES

Les surcharges iodées sont dues le plus souvent soit à des médicaments contenant de l’iode (l’amiodarone, qui justifie un développement particulier), soit, avec une fréquence moindre à l’utilisation de produits de contraste iodés.

L’iode en excès s’élimine de la thyroïde en un temps variable :

• 3 semaines environ pour la plupart des médicaments et les produits de contraste hydrosolubles
• 6 semaines pour les produits de contraste liposolubles
• un an ou plus pour l’amiodarone
• la vie entière du patient pour le Lipiodol®

Selon l’état thyroïdien antérieur, la quantité d’iode dans la thyroïde, la dose d’iode administrée et la durée d’élimination, une surcharge iodée peut :

• être sans influence
• induire une hyperthyroïdie ou une hypothyroïdie
• aggraver une dysthyroïdie préexistante

NB : un problème important est de distinguer les dysthyroïdies dues à une surcharge iodée de celles accompagnées d’une surcharge iodée (les premières guérissent généralement lorsque cesse la surcharge, les secondes persistent)

Cas de l’amiodarone

L’amiodarone ( Cordarone™) est prescrite dans le traitement des troubles du rythme cardiaque; dérivé iodé du benzofurane (structure proche de celle des iodothyronines), elle renferme 2 atomes d’iode par molécule, ce qui correspond pour un comprimé de 200 mg à une prise de 6 mg d’iode ( c’est-à-dire environ 40 fois la quantité d’iode ingérée par jour). Sa durée de vie est voisine de 100 jours, ce qui signifie des effets prolongés sur la thyroïde et un relargage possible jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement.

Les patients traités par l’amiodarone restent en euthyroïdie tant que la glande thyroïde s’adapte à la surcharge iodée( entre 30 et 40 % des patients). Au cours des 3 premiers mois,on observe une baisse de la T3L et une augmentation de la T4L et de la TSH, hausse modérée de la TSH.

Après 3 mois, un état d’équilibre est observé, avec une TSH normale, une T4L normale ou légèrement élevée, et une T3L normale ou légèrement abaissée.

L’amiodarone agit par une inhibition de la 5’désiodase, une inhibition de la pénétration cellulaire des hormones thyroïdiennes, un effet au niveau des récepteurs nucléaires et un effet modulateur sur l’auto-immunité.

Très fréquemment, au cours d’un traitement chronique par l’amiodarone, une hyper-ou une hypothyroïdie peut survenir.

Les hypothyroïdies (TSH élevée) sont plus fréquentes s’il existe des anticorps antithyroïdiens en cas d’apport iodé important, alors que les hyperthyroïdies (TSH basse,T4L et T3L élevées) apparaissent plus souvent dans les zones de carence iodée. Dans ce dernier cas, 2 mécanismes sont invoqués qui conduisent à des traitements différents :

• mécanisme fonctionnel : hyperproduction hormonale
• mécanisme lésionnel: libération du contenu vésiculaire

Lors des traitements par l’amiodarone, un dosage initial et une surveillance tous les 6 mois de la TSH sont recommandés avant de démarrer un traitement en cas de dysthyroïdie avérée, le traitement repose

• sur l’association avec la L-thyroxine ( si hypothyroïdie)
• par l’arrêt du traitement ou une association antithyroïdiens de synthèse +/- corticoïdes +/- perchlorate (voire la thyroïdectomie en cas d’hyperthyroïdie)

LITHIUM

Le carbonate de lithium est un médicament utilisé pour le traitement des états d’agitation et des psychoses maniaco-dépressives ; la concentration efficace est comprise entre 0,6 et 1,2 mmol/l

Des signes d’intoxication apparaissent pour des concentrations supérieures à 1,5 mmol/l. Sa demi-vie est voisine de 24h

Il peut induire des effets thyroïdiens ( ces effets disparaissent à l’arrêt du lithium)

On peut observer lors d’un traitement au lithium :

• un goitre (chez 4 à 8 % des patients traités)
• une hypothyroïdie infraclinique : une augmentation isolée de TSH ( jusqu’à 23 % des cas)
• une hypothyroïdie franche dont le risque augmente quand il y’a une anomalie thyroïdienne préexistante ( anticorps antithyroïdiens, antécédents de thyroïdectomie partielle ou d’hyperthyroïdie traitée)
• exceptionnellement une hyperthyroïdie ( moins de 1 % des cas)

LES CYTOKINES
(Interféron α, interleukine 2, GM-CSF, etc…)

L’immunothérapie est largement utilisée pour le traitement de certains cancers, l’hépatite chronique et la sclérose en plaques

On peut observer des effets secondaires thyroïdiens de l’immunothérapie entre 2 mois et 2 ans après le début du traitement et parfois, à distance de l’interruption du traitement

Par exemple, sous interféron α, on peut observer :

• l’induction d’une hypothyroïdie ( environ 4 % des cas), (favorisée par la préexistence d’une autoimmunité antithyroïdienne). Cette pathologie, transitoire dans près de 50 % des cas, peut revêtir un caractère définitif.
• une thyroïdite silencieuse.
• une maladie de Basedow ( plus rarement).

AUTRES MÉDICAMENTS

Bexarotène ( ligand du récepteur rétinoïde X)

Ce médicament est utilisé pour le traitement du lymphome cutané réfractaire à cellules T Il interagit avec le récepteur de la T3 et régule la transcription de la sous-unité β de la TSH. . Il provoque une baisse de la TSH et, en cas de traitement chronique, une hypothyroïdie centrale chez la majorité des patients.

Sunitimib

Ce médicament, inhibiteur des tyrosine kinases, est employé dans le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales et des cancers avancés du rein. Il provoque dans un tiers des cas une hypothyroïdie (on évoque une destruction du tissu thyroïdien par thyroïdite).