Cet examen s’est imposé depuis deux décennies comme l’examen morphologique de référence. Facilement accessible, il explore dans un même temps la thyroïde et les structures adjacentes notamment les chaînes ganglionnaires. En revanche, il ne permet pas d’explorer le médiastin supérieur, domaine d’excellence de la TDM. L’échographie trouve place dans la stratégie diagnostique et la surveillance de la plupart des maladies thyroïdiennes. Ses performances sont fonction de la définition de l’appareillage et de l’expérience de l’échographiste. Elle permet de mettre en évidence des anomalies structurales de taille millimétrique et est le meilleur moyen pour préciser la taille et le volume de la thyroïde et de ses lésions. Les images obtenues sont cependant difficilement interprétables par un tiers (le clinicien) qui doit faire confiance à l’interprétation fournie. L’échographie n’a d’intérêt que si l’analyse est rigoureuse avec un compte-rendu standardisé.

Son principe consiste à recueillir les échos d’une émission d’ultrasons réfléchis par les interfaces séparant 2 milieux d’impédance acoustique différente : (thyroïde/ muscles/graisse/ sang).

Contrairement aux rayons X, cet examen permet d’analyser les tissus mous à la condition d’utiliser des sondes de fréquence élevée (7,5 MHz ou plus). Il est souhaitable de disposer d’un échographe associant un mode linéaire et un mode sectoriel ce qui permet d’obtenir des images d’excellentes résolutions et non déformées. Les structures parenchymateuses traversées génèrent un signal plus ou moins intense selon leur cellularité. Les tissus pleins sont à l’origine d’un signal diffus. Un nodule se distingue du reste de la thyroïde par un signal plus intense (hyperéchogène), moins intense (hypoéchogène) mais ne se distingue que par des signes indirects lorsque son échogénécité est comparable à celle du parenchyme thyroïdien. En revanche, un pseudo-kyste rempli de sérosité est traversé sans réflexion et donc sans écho (anéchogène) et apparaîtra noir.

L’émission d’ultrasons est atténuée par diffusion et réflexion ce qui limite les possibilités d’exploration en profondeur. Cet effet est plus marqué pour les sondes de haute fréquence dont la résolution est meilleure. L’image échographique obtenue en temps réel peut être complétée par une analyse Doppler qui fournit une image de mouvement avec représentation en couleur des vaisseaux.

L’échographie s’effectue en position couchée, la tête en hyperextension. Elle doit être précédée par la palpation cervicale. Les coupes transversales et longitudinales de chacun des lobes et de l’isthme assurent une évaluation quantitative en trois dimensions et permettent le calcul du volume de chaque lobe. Ces mesures sont essentielles pour réaliser un état des lieux dans un but de surveillance ultérieure. Un schéma permet d’indiquer les principales dimensions et de situer les principales anomalies observées. A titre indicatif, la hauteur d’un lobe thyroïdien est de l’ordre de 35 à 55 mm et son épaisseur de 10 à 20 mm. Le volume thyroïdien est de l’ordre de 15 à 25 cm3. L’échostructure est habituellement homogène (fig 1).

Échographie et pathologie thyroïdienne

Le nodule thyroïdien (fig 2, fig 3, fig 4, fig 5, fig 6)

Formation circonscrite intra-thyroïdienne, le nodule est caractérisé par son échogénicité et par son contour plus ou moins net avec parfois un halo périphérique hypoéchogène correspondant au refoulement des structures vasculaires ce qui permet de visualiser le contour d’un nodule isoéchogène. La limite de détection dépend du pouvoir de résolution de l’échographe de l’ordre de quelques millimètres. L’échographie permet de distinguer les nodules liquidiens (image anéchogène aux contours réguliers) et les nodules solides. Ces derniers peuvent être hyperéchogènes, isoéchogènes ou hypoéchogènes. Les nodules mixtes sont la conséquence d’un remaniement du nodule par une composante liquidienne ou nécrotique. L’échographie ne permet pas d’affirmer le caractère malin d’une lésion mais peut apporter des arguments de présomption. Un nodule hypoéchogène aux contours irréguliers, la disparition du halo périnodulaire (fig 5), une effraction capsulaire, la présence de micro-calcifications et a fortiori l’existence d’adénopathies homolatérales sont des arguments de suspicion. Plus généralement, un nodule solide, hypoéchogène et mal limité avec disparition du halo périnodulaire est à considérer comme très suspect. L’existence d’une hypervascularisation intranodulaire au Doppler couleur est un autre élément en faveur de la malignité. La présence de tout ou partie de ces signes imposent la réalisation d’une cytoponction à l’aiguille fine par voie directe ou échoguidée selon la taille et la situation du nodule. L’échographie peut en effet guider une cytoponction soit pour un nodule non palpable, soit dans une plage suspecte au sein d’un nodule.

Le goitre

Un goitre correspond à une hypertrophie de la thyroïde. Classiquement, la hauteur d’un lobe est supérieure à 60 mm et son épaisseur est supérieure à 20 mm. Lorsque l’échostructure est homogène et isoéchogène, le goitre est dit « simple ». L’échographie, couplée à la palpation, permet d’assurer la surveillance au long cours.

Dans le goitre multinodulaire, l’échographie permet de dénombrer les nodules et de sélectionner le ou les nodules ayant des caractéristiques suspectes. Répétée à intervalles réguliers (6 à 12 mois et davantage par la suite), elle permet la surveillance de la croissance d’un ou plusieurs de ces nodules.

Autres lésions (fig 7)

L’échographie contribue à documenter diverses maladies thyroïdiennes. Elle est utile en cas de douleur cervicale à la recherche d’origine thyroïdienne. Elle est indispensable au diagnostic d’une thyroïdite infectieuse ou d’un abcès thyroïdien et permet le diagnostic de métastases intra-thyroïdiennes d’un autre cancer (rein).

Adénopathies

L’exploration des chaînes ganglionnaires est indispensable en cas de nodule thyroïdien. Un ganglion supra-centimétrique, globuleux, hypoéchogène et hypervascularisé est suspect de malignité.

Dysthyroïdies

L’apport de l’échographie thyroïdienne est moindre en cas de dysfonctionnement thyroïdien.

• Dans la maladie de Basedow, la thyroïde apparaît hypoéchogène et hétérogène (aspect en nid d’abeilles). L’étude au Doppler couleur confirme l’hypervascularisation propre à cette maladie. L’échographie n’apporte guère d’élément indispensable pour le diagnostic, la surveillance ou le pronostic.
• Dans l’hyperthyroïdie par adénome toxique, le nodule hyperfonctionnel est souvent volumineux, mixte et hypervascularisé. L’intérêt de l’échographie est d’explorer le lobe controlatéral et d’orienter l’attitude chirurgicale (lobectomie unilatérale en cas de lésion unique, ou thyroïdectomie totale en cas de dystrophie controlatérale).
• Dans l’hypothyroïdie d’involution, la thyroïde est atrophiée.
• Dans l’hypothyroïdie auto-immune lymphocytaire (maladie de Hashimoto), la thyroïde est souvent augmentée de volume, hypoéchogène et hétérogène avec parfois un aspect pseudonodulaire correspondant à des plages d’infiltration lymphocytaire.
• Dans la thyroïdite subaiguë de De Quervain, l’exploration échographique est douloureuse à la phase aiguë. Elle révèle des plages hypoéchogènes mal limitées, bilatérales, parfois asymétriques.

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