Utilisée depuis plus de 50 ans, la scintigraphie est une technique d’imagerie reproductible fondée sur la capacité de la thyroïde à capter des traceurs isotopiques émettant des rayonnements gamma détectés par une gamma-caméra et permettant de dresser une cartographie du parenchyme thyroïdien et de ses lésions en fonction de leur aptitude à fixer ou non le traceur. Elle fournit donc des renseignements à la fois morphologiques et fonctionnels. Elle a un pouvoir de résolution moindre que celui de l’échographie en dépit de l’utilisation de gamma-caméras à scintillation. Aussi a-t-elle perdu en partie la place pré-éminente qui était la sienne à l’époque où elle était le seul examen morphologique disponible.

Plusieurs traceurs isotopiques (Iode 131, Iode 123, Technetium 99) fournissent sensiblement le même type d’indication en clinique de routine du fait de leur concentration préférentielle par la thyroïde. L’Iode 123, moins irradiant que l’Iode 131, est le traceur de référence dans la mesure où il est capté par le symporteur de l’iode et subit une organification intra-cellulaire et un stockage dans la colloïde. La fixation thyroïdienne physiologique maximale après 6 à 24 h est de l’ordre de 30 à 50% de la dose administrée. Elle est répartie dans tout le parenchyme thyroïdien. Son intensité dépend de l’épaisseur du tissu. Elle peut être inhomogène, augmentée, atténuée ou absente selon la capacité de tout ou partie du tissu thyroïdien à capter et à organifier l’isotope. La résolution en cas de lésion nodulaire est de l’ordre de 10 mm. Le technetium 99, plus facilement disponible que l’Iode 123, fournit également une image thyroïdienne de qualité. La divergence entre les images obtenues avec ces deux traceurs est marginale et le technetium 99 est considéré aujourd’hui comme le traceur de choix en pathologie thyroïdienne conventionnelle, l’Iode 123 étant réservé à l’exploration des rares troubles de l’hormonosynthèse.

La scintigraphie thyroïdienne normale (fig1 et 2) comporte une fixation homogène et diffuse visualisant une glande ayant l’apparence « d’ailes de papillon » reliées par un isthme souvent mal visible. Elle permet une estimation grossière de la taille. En cas de doute quant à la nature d’une formation tissulaire, la fixation de l’isotope est un argument important d’identification du parenchyme thyroïdien. La mesure de l’affinité thyroïdienne d’un traceur iodé à différents temps permet de dresser une courbe de fixation. Celle-ci a perdu de son intérêt au profit du dosage de la TSH et des hormones thyroïdiennes. Elle n’a d’utilité que pour calculer la dose thérapeutique d’Iode 131 à administrer pour le traitement par iriathérapie d’une hyperthyroïdie.
La grossesse et l’allaitement sont des contre-indications formelles à la réalisation d’une scintigraphie. La notion d’une surcharge iodée récente (agent de contraste iodé, traitement par médicament riche en iode dont l’archétype est l’amiodarone) constitue une contre-indication relative. En revanche, l’examen peut être réalisé en cas d’allergie à l’iode.

Scintigraphie et pathologie thyroïdienne

La place de la scintigraphie a considérablement évolué au fur et à mesure qu’apparaissaient des dosages hormonaux performants, l’échographie et la cytoponction à l’aiguille fine, son intérêt dans la stratégie diagnostique des nodules est plus discutable aujourd’hui qu’elle ne l’était à l’époque où la séméiologie nodulaire se fondait principalement sur la capacité de fixation du nodule et était dominée par le dogme du nodule hypofixant dit « froid » à haut risque de malignité. Schématiquement, la scintigraphie reste indiquée à chaque fois qu’il existe une hyperthyroïdie de diagnostic difficile ou dans l’exploration de l’hypothyroïdie congénitale.

Hyperthyroïdie

La scintigraphie reste l’examen d’imagerie de référence et contribue au diagnostic étiologique des hyperthyroïdies. Une hyperfixation diffuse est très évocatrice d’une maladie de Basedow (figure 3) bien que la scintigraphie ait perdu de son importance dans cette affection lorsqu’elle est bien caractérisée sur le plan clinique (goitre vasculaire et ophtalmopathie) et biologique (présence d’anticorps anti-récepteurs de la TSH). Elle est irremplaçable pour rattacher une hyperthyroïdie à un adénome toxique (figures 4 et 5) qui se présente sous la forme d’un nodule hyperfixant dit « chaud » et extinctif dans la mesure où le parenchyme thyroïdien non autonome adjacent est freiné par la diminution de la TSH secondaire à l’hyperthyroïdie nodulaire. En cas de goitre multinodulaire toxique (figures 6, 7 et 8), il existe plusieurs plages d’hyperfixation extinctive illustrant bien le contraste entre la coexistence de nodules hyperfonctionnels et autonomes avec le reste du parenchyme thyroïdien non fixant puisque soumis à la régulation de la TSH.

La scintigraphie est également utile au diagnostic des hyperthyroïdies secondaires à une surcharge iodée. La saturation iodée se traduit par une absence de fixation (figure 9). Dans l’hyperthyroïdie liée à l’amiodarone, elle contribue à distinguer l’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone où la fixation est effondrée et l’hyperthyroïdie aggravée par l’amiodarone où la fixation n’est pas totalement effondrée et oriente le choix du traitement.

La scintigraphie est indiquée dans l’exploration de l’hyperthyroïdie fruste définie par une TSH isolément abaissée avec des hormones thyroïdiennes T4 libre et T3 normales. Elle valide ce concept en visualisant des plages d’hyperfixation extinctives autonomes à un stade qualifié de « prétoxique » sans préjuger de l’impact clinique de cette forme fréquente d’hyperthyroïdie.

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

À la phase aiguë, parfois cliniquement asymptomatique, associée à un syndrome inflammatoire, la TSH est habituellement abaissée et la fixation des traceurs est supprimée du fait de la libération plus ou moins massive des hormones thyroïdiennes stockées dans les tissus lésés. Par la suite, la fixation réapparaît peu à peu pendant la phase de réparation tissulaire et après régression de la phase d’hypothyroïdie qui suit la destruction tissulaire.

Hypothyroïdie

La scintigraphie n’a guère d’intérêt dans les formes communes d’hypothyroïdie d’involution ou auto-immune.

Dans l’hypothyroïdie congénitale, la scintigraphie à l’iode 123 réalisable chez le petit enfant précise la nature d’une dysgénésie thyroïdienne (athyréose, thyroïde ectopique ou hypoplasique). Combinée à un test au perchlorate, elle contribue à explorer les troubles de l’hormonogenèse.

Nodule

Avant l’ère de l’échographie, la scintigraphie était considérée comme l’examen de choix pour l’exploration étiologique d’un nodule supra-centimétrique Un nodule isofixant ou hyperfixant non extinctif était considéré a priori comme bénin alors qu’un nodule non fixant – le fameux nodule « froid » - relevait de principe d’une exérèse chirurgicale. En réalité, un nodule froid (figures 10 et 11) ne correspond à un cancer que dans 5 à 15% des cas selon les séries. Les pseudokystes ou kystes liquidiens, les nodules colloïdes, les nodules adénomateux, l’adénome folliculaire bénin et plus rarement les abcès se traduisent tous par une image de nodule froid. Comme l’échographie, la scintigraphie ne permet pas d’affirmer la nature maligne d’un nodule.

La valeur prédictive positive du nodule froid s’avère médiocre du fait d’une spécificité très faible Aussi, la scintigraphie n’apparaît-elle plus indispensable dans l’exploration initiale d’un nodule à TSH normale. Tout au plus, peut-on considérer qu’un nodule isofixant ou hyperfixant non extinctif est rassurant et n’incite pas à réaliser une exérèse chirurgicale ni même – à l’extrême - une cytoponction.

Si les données fournies par les traceurs conventionnels (Iode 123 et Technetium 99) sont globalement identiques, il n’en est pas de même du Thallium 201 qui semble se fixer préférentiellement dans les tumeurs différenciées de la thyroïde avec une assez bonne sensibilité. La réalisation d’une scintigraphie au Thallium 201 a été proposée en complément en cas de visualisation d’un nodule hypofixant ou froid à la scintigraphie conventionnelle lorsqu’il s’avère hypoéchogène et solide à l’échographie. Une fixation de ce traceur est interprétée en faveur d’une probable lésion maligne et constitue un argument en faveur d’une exérèse chirurgicale. Une telle scintigraphie peut être réalisée même en cas de surcharge iodée.

Caractérisation d’une masse tissulaire dans la sphère ORL

En présence d’une masse tissulaire paratrachéale ou cervicale antérieure de nature mal définie, notamment à l’échographie, il est conseillé de pratiquer une scintigraphie à l’Iode 123 ou au Technetium 99. L’existence d’une fixation de l’isotope atteste de l’origine thyroïdienne de la lésion. Il en est ainsi des reliquats thyroïdiens embryonnaires situés à la face antérieure du cou, témoins de la migration de la thyroïde de la base de la langue vers la base du cou.

Place de la scintigraphie dans la surveillance

Hormis le cancer, la scintigraphie n’a pas de place dans la surveillance d’une pathologie thyroïdienne. Ce rôle est dévolu aux hormones thyroïdiennes et à l’échographie.

Dans le cancer thyroïdien, la scintigraphie est indiquée après une thyroïdectomie totale pour visualiser un reliquat de tissu thyroïdien et d’éventuelles métastases pulmonaires ou osseuses qui seront éradiquées par l’administration d’une dose thérapeutique d’Iode 131. Désormais, il n’est plus nécessaire d’interrompre le traitement frénateur et substitutif par la lévothyroxine avant la réalisation d’une telle scintigraphie grâce à l’injection de TSH humaine recombinante.