La cytologie thyroïdienne est incontournable en ce qu’elle permet de distinguer avec une grande fiabilité les nodules thyroïdiens bénins et les cancers. Elle est réalisable en routine grâce à la cytoponction qui s’est imposée comme méthode de référence dans la stratégie d’exploration des nodules grâce à son innocuité, sa simplicité de réalisation et son faible coût. La cytologie est à présent considérée comme l’examen de première intention des nodules thyroïdiens hypoéchogènes solides, voire de l’ensemble des nodules.

L’objectif principal de la cytologie thyroïdienne est de distinguer les lésions bénignes ne relevant pas nécessairement d’un traitement des lésions à risque, relevant impérativement d’un traitement en sachant que le doute doit profiter à l’indication chirurgicale. La cytologie rapproche de l’objectif consistant à opérer tous les cancers thyroïdiens et rien que les cancers. Elle a une sensibilité (nombre des cancers diagnostiqués à bon escient) et surtout une spécificité (nombre de diagnostics corrects de cas bénins) nettement supérieures à la scintigraphie et à l’échographie.

Technique

La cytoponction ne doit pas être confondue avec une biopsie et ne peut prétendre obtenir un matériel tissulaire permettant une analyse histologique. La cytoponction fournit un matériel cytologique avec parfois quelques fragments tissulaires. La qualité du résultat dépend à la fois de la qualité du prélèvement (technique) et de l’expérience du cytopathologiste.

Le prélèvement se fait soit de façon directe dans un nodule palpable, soit sous guidage à l’aide d’une échographie. La ponction sous aspiration s’effectue avec une aiguille fine montée sur une seringue, en dépression, avec une dizaine d’allers et retours lents dans le nodule. Le matériel prélevé, souvent liquide et sanguinolent, est pour partie étalé immédiatement et pour partie recueilli dans un tube sec. La ponction peut aussi être effectuée sans aspiration avec une aiguille non montée introduite dans le nodule avec des mouvements combinés de va et vient et de rotation de telle sorte que le matériel cellulaire pénètre dans la lumière de l’aiguille par capillarité.

La ponction échoguidée permet d’orienter la ponction en cas de nodules profonds, difficiles à palper ou de petite taille, ou sur des zones suspectes à l’échographie (épaississement de la paroi d’un pseudokyste ou bourgeonnement charnu dans un kyste, aspect échographiquement suspect d’un nodule au sein d’un goitre multinodulaire).

Interprétation

L’interprétation est d’autant plus pertinente que le cytopathologiste est plus entraîné et que le prélèvement est bien techniqué et suffisamment abondant. Les prélèvements considérés comme non significatifs par insuffisance de cellules épithéliales justifient soit une nouvelle cytoponction, soit une exérèse de principe. Les prélèvements classés en « intermédiaire » ou « douteux » correspondent à des nodules microvésiculaires, oncocytaire ou atypiques dont la malignité ne peut être affirmée qu’histologiquement, l’exérèse est de rigueur.
Lorsqu’un prélèvement est qualifié de malin, soit 5 à 10 % des cytoponctions, l’exérèse chirurgicale confirme le cancer dans près de 100 % des cas. Les cancers papillaires, médullaires et anaplasiques ne posent guère de problème diagnostique. Le diagnostic des lésions folliculaires microvésiculaires est plus difficile.

Lorsque la cytologie est interprétée comme bénigne, il s’agit de lésions de thyroïdite et d’adénome macrovésiculaire ou de nodules colloïdes de goitre. La surveillance médicale s’impose lorsqu’on a la certitude que la ponction concernait bien la lésion.

La hantise des faux négatifs a été à l’origine de certaines réticences quant à la pertinence de la cytoponction. Il s’agit d’un problème de prélèvement qui ne porte pas sur une lésion cancéreuse focale au sein d’un nodule hétérogène ; on a eu une erreur d’interprétation de cancer papillaire dont la caractérisation cytologique peut être difficile. Ce risque d’erreur par défaut est moindre avec la cytologie qu’avec les autres moyens diagnostiques. Sa portée doit être minimisée par la cinétique lente de croissance de la plupart des cancers thyroïdiens et par la répétition de l’examen après 6 mois ou 1 an, ou en cas de modification de l’aspect échographique d’un nodule. Par ailleurs, les résultats de la cytoponction doivent toujours être confrontés aux données d’évolutivité clinique et morphologique (échographie).

Le recours à des tests de caractérisation immuno-cytochimique encore en cours de développement pourrait améliorer la performance diagnostique de la cytoponction.
L’intérêt essentiel de la cytologie utilisée en routine clinique dans un centre spécialisé est de réduire considérablement les indications chirurgicales et de contribuer à la surveillance d’une lésion nodulaire car il n’y a pas d’obstacle à répéter cet examen.