Contexte

Le cancer médullaire de la thyroïde se développe aux dépens des cellules C ou parafolliculaires. 30 % de ces cancers se situent dans un contexte héréditaire (Néoplasie Endocrine Multiple NEM de type 2 : affection transmise sur le mode autosomique dominante à pénétrance complète).

Fréquence

C’est une pathologie rare. La prévalence est estimée en Europe à 0,4%. Le CMT représente 5% des cancers thyroïdiens

Présentation

Le CMT peut se révéler par un nodule thyroïdien avec euthyroïdie ou un goitre multinodulaire associé le plus souvent à des adénopathies satellites.

Marqueurs biologiques

marqueur génétique : l’oncogène RET

La mutation germinale de Ret est retrouvée dans 99% des NEM2B, 98% des NEM2A et 95% des cancers médullaires familiaux. L’analyse moléculaire est proposée à titre systématique devant tout cancer médullaire. Faire le diagnostic d’une forme familiale est capital pour une meilleure prise en charge des apparentés mutés.

Marqueurs sériques : la calcitonine (CT) et l’ACE

La calcitonine se mesure en base et/ou sous stimulation par la pentagastrine. Les dosages sont immunométriques avec traceur isotopique, enzymatique ou luminescent. Les normes dépendent du dosage utilisé. Globalement les taux des hommes sont deux fois plus élevés que ceux des femmes (< 12 chez les hommes, <7 pg/ml chez les femmes). Des valeurs élevées (< 40 pg/ml) sont retrouvées les premiers mois de vie. Sous pentagastrine les valeurs de CT sont inférieures à 30 pg/ml, < 10 pg/ml chez les patients porteurs de mutation de Ret. Un test de stimulation non répondeur en post-opératoire est signe de guérison. Mais ce marqueur très sensible n’est pas de spécificité absolue car des élévations de CT peuvent être observées dans d’autres circonstances. Les plus fréquentes sont dues à l’insuffisance rénale, à l’hypergastrinémie, à la présence d’autres tumeurs neuro-endocrines.

L’antigène carcinoembryonnaire ACE est un marqueur non spécifique, moins fiable que la calcitonine. Il est le témoin de dédifférenciation. C’est donc un indicateur de mauvais pronostic.

Traitement

Le traitement de première intention est la chirurgie. La qualité de l’exérèse est primordiale pour la survie. Les autres traitements sont à visée palliative et adjuvante. Le pronostic est lié au stade de découverte : la guérison est constante en l'absence de métastase ganglionnaire, dans 33 à 50% des cas en présence de métastases ganglionnaires.

Suivi

Le suivi est fait par la clinique, par un dosage annuel de CT en base et d’ACE, et éventuellement selon l’évolution par un test de stimulation tous les 5 ans. Pour les patients opérés mais non guéris l’évolution des taux de CT dans le temps (notion de temps de doublement) est un facteur prédictif de survie.

Référence

1. P. Niccoli-Sire, B. Conte-Devolx. Le cancer médullaire de la thyroïde. Annales d’Endocrinologie 2007 ; 68 :325-331.