Objectifs de la chirurgie

La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer thyroïdien. Son objectif est :

• d’éradiquer tout tissu tumoral macroscopique
• de limiter au maximum la morbidité du traitement et de la maladie
• de permettre un staging de la maladie
• de faciliter les traitements et la surveillance post-opératoires
• de limiter le risque de récidives

Le geste chirurgical s’intègre dans la stratégie globale de prise en charge et son étendue conditionne la prise en charge ultérieure (totalisation par l’iode radioactif, traitement frénateur)

Évaluation préopératoire

La prise en charge chirurgicale d’un nodule considéré comme suspect ou malin après cyto-ponction nécessite une évaluation pré-opératoire systématique des aires ganglionnaires par une échographie cervicale réalisée par un spécialiste expérimenté. Les performances de cet examen sont supérieures à celles de la simple palpation cervicale pour apprécier l’existence d’une atteinte des chaînes ganglionnaires latérales. Les autres examens d’imagerie, en dehors de cas particuliers ne sont pas indiqués. Le dosage pré-opératoire de thyroglobuline n’est pas recommandé. Lorsque la cytologie pré-opératoire est suspecte, l’équipe chirurgicale doit avoir la possibilité de disposer d’un examen extemporané per-opératoire. Lorsque l’examen cytologique pré-opératoire est en faveur de la malignité, le traitement chirurgical est celui d’un cancer.

Étendue de la chirurgie.

Le diagnostic de malignité étant connu en pré ou per-opératoire, la chirurgie du cancer de la thyroïde sera une thyroïdectomie totale. La lobo-isthmectomie ne peut être proposée de principe compte tenu des contraintes de surveillance du lobe restant et de la fréquence des micronodules controlatéraux qui pourraient pousser à réintervenir du fait de la précision de contrôles échographiques. De plus, la lobo-isthmectomie complique la surveillance ultérieure par dosage de thyroglobuline et ne permet pas l’administration d’un complément isotopique.

Quand réintervenir en cas de diagnostic différé ?

Lorsque l’examen anatomo-pathologique extemporané ou l’absence d’examen n’ont pas permis d’obtenir le diagnostic de malignité et qu’une simple lobectomie ou lobo-isthmectomie a été réalisée, l’indication de totalisation chirurgicale s’impose lorsque la thyroïdectomie aurait été effectuée si le diagnostic de cancer avait été porté avant la chirurgie initiale. Elle constitue un préalable à l’administration du complément isotopique. En cas de tumeur unifocale infra-centimétrique (pT1), les récidives sont très rares. Ceci autorise la réalisation de thyroïdectomies plus limitées à type de lobectomie. Cependant, il est en pratique impossible de diagnostiquer en per-opératoire, sur le seul aspect macroscopique, une multifocalité ou une extension tumorale microscopique dans le tissu extra-thyroïdien. La thyroïdectomie totale reste donc l’intervention de choix sauf si le diagnostic histologique n’est pas fait à l’extemporané.

De ce fait, il n’y a pas d’indication de réintervenir pour une tumeur infra-centimétrique, unique, sans extension tumorale dans le tissu péri-thyroïdien (pT1), découverte sur une pièce opératoire de thyroïdectomie. Chez les sujets jeunes (moins de 45 ans), pour les tumeurs pT1 de 10 à 20 mm de diamètre, unifocales, l’absence de totalisation chirurgicale peut se discuter sous réserve de :

• l’absence d’anomalie thyroïdienne décelable dans le lobe controlatéral
• l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à l’échographie,
• la possibilité d’une surveillance prolongée

Si le patient présente dans les suites de la première intervention, une paralysie récurrentielle, il est souhaitable d’attendre une éventuelle récupération avant de proposer la totalisation. En l’absence de récupération de la mobilité laryngée, l’indication de totalisation doit être discutée au cas par cas, en fonction du rapport bénéfice-risque et de la complication dramatique que représenterait une paralysie récurrentielle bilatérale.

Curages ganglionnaires.

Le cancer thyroïdien papillaire se caractérise par la fréquence des envahissements ganglionnaires, retrouvés après examen microscopique dans plus de 50% des cas mais de peu d’influence sur la survie des patients. Ce paradoxe explique l’absence de consensus sur le traitement des aires ganglionnaires et la possibilité d’attitudes très différentes en particulier en ce qui concerne les curages prophylactiques.

Lorsque des adénopathies cervicales suspectes sont mises en évidence en pré- opératoire ou en cours d’intervention, il existe un consensus pour recommander la réalisation d’un curage associé à la thyroïdectomie. En effet, l’évidement ganglionnaire thérapeutique en première intention lorsqu’il existe des métastases ganglionnaires peut permettre de réduire le risque de récidive chez les patients à faible risque et d’améliorer la survie chez les patients à haut risque.

Le curage comportera, au minimum, un curage central qui correspond habituellement au 1er relais ganglionnaire, (niveau VI ou « compartiment central du cou »), éventuellement complété par un curage latéral, homolatéral ou bilatéral selon les données du bilan et de l’exploration per-opératoire (cf. annexe I). Le picking n’est pas recommandé

Il n’y a pas en revanche de consensus sur l’intérêt d’un curage prophylactique, en l’absence d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan préopératoire (cf. détails en annexe 1) Son principal intérêt est de permettre un staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement complémentaire (iode radioactif) et préciser les modalités de surveillance.

En cas de réintervention pour totalisation après lobo-isthmectomie, les indications de curage sont les mêmes que pour une chirurgie initiale mais l’abord itératif de la loge thyroïdienne initialement disséquée, expose à une morbidité récurrentielle et parathyroïdienne plus élevée. Dans ce cas les indications doivent être soigneusement précisées en fonction du rapport bénéfice-risque.

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