Objectifs du traitement par l’iode 131

L’administration post-chirurgicale d’iode 131 pour carcinome thyroïdien différencié (radiothérapie métabolique interne vectorisée par l'iode 131, irathérapie de totalisation, totalisation isotopique ou ablation isotopique) a pour buts de :

• détruire le tissu thyroïdien normal restant (ou reliquats thyroïdiens) pour faciliter la surveillance ultérieure par le dosage de la thyroglobuline sérique, l’échographie cervicale et si nécessaire la scintigraphie du corps entier diagnostique à l’iode 131 ;
• traiter d'éventuels foyers tumoraux postopératoires macro ou microscopiques ;
• compléter le bilan d’extension par la scintigraphie post-thérapeutique, examen de haute sensibilité lorsque les reliquats thyroïdiens sont de petites dimensions.

Indications

La totalisation isotopique n’est pas systématique. Elle est indiquée après thyroïdectomie totale ou quasi-totale, chaque fois que l’âge du patient, l’extension de la tumeur appréciée par la classification pTNM (Tableau 1), le type histologique et/ou la multifocalité font envisager une maladie résiduelle postopératoire, une extension à distance ou un risque d’évolution ultérieure.

Les indications de la totalisation isotopique sont fonction du niveau de risque du patient. Trois groupes pronostiques (ou groupes de stratification du risque de récidive et de mortalité) sont définis. Chez les patients à très faible risque évolutif, l’irathérapie n’a pas de bénéfice démontré, et n’est donc pas indiqué. Chez les patients à haut risque évolutif, le traitement par l’iode 131 diminue le risque de récidive, facilite la détection précoce des foyers tumoraux résiduels, et pourrait diminuer la mortalité liée au cancer. Dans les autres cas les bénéfices de l’iode radioactif ne sont pas démontrés, l’indication d’irathérapie n’est pas consensuelle, de même l’activité à administrer et la méthode de stimulation la plus adaptée ne sont pas définies. Elles se discutent en RCPO.

Indications de la totalisation isotopique

• Consensus : pas de totalisation isotopique car pas de bénéfice démontré

Patients à très faible risque évolutif : pT1 ≤ 10 mm, unifocal, N0-Nx, M0-Mx

• Consensus : totalisation isotopique par au moins 3700 MBq (100 mCi) d’iode 131 après sevrage en hormones thyroïdiennes

Patients à haut risque évolutif : exérèse tumorale incomplète non ré-opérable ou exérèse tumorale complète mais risque important de récidive ou de mortalité : grosse tumeur et/ou extension extra-thyroïdienne (T3 et T4), extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1).

• Pas de consensus : nécessité de la totalisation isotopique ? quelle activité ? quelle stimulation ?

Patients à faible risque: tous les autres cas

Contre-indications

Absolues

• Grossesse : si le carcinome thyroïdien est diagnostiqué au cours de la grossesse, il convient de reporter le traitement par l'iode radioactif au terme de la grossesse.
• Allaitement : si la décision de traitement par l'iode 131 est prise en cours d'allaitement celui-ci sera stoppé avant l'administration de l'iode et ne sera pas repris après (mais sera possible après les grossesses ultérieures)
• Urgence médicale justifiant un traitement spécifique avant le traitement à l’iode radioactif.

Relatives ou nécessitant des précautions

• Dysphagie
• Sténose oesophagienne
• Gastrite et/ou ulcère gastro-duodénal évolutif
• Incontinence urinaire
• Surcharge iodée
• Insuffisance rénale
• Métastase cérébrale et compression médullaire non traitée, symptomatique
• Espérance de vie de moins de 6 mois.
• Perte d’autonomie.

Modalités

Les modalités du traitement par l’iode 131 en France ont fait l’objet d’un guide de procédure à l’usage des médecins nucléaires (publié en 2006 par la SFMN), inspiré du guideline européen de 2003 et prenant en compte la législation française en matière de radioprotection (intégrant les directives européennes) et de prise en charge des patients atteints de cancer (Plan Cancer). En France, l’habilitation à effectuer une radiothérapie métabolique interne vectorisée par l'iode 131 est délivrée par l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire) et ses divisions locales (ex-DGSNR/DSNR) à des services ou unités disposant de l’agrément L1A.

Information du patient

L’information du patient ou de son représentant légal doit être faite par le médecin ayant proposé le traitement et par le médecin responsable de sa réalisation (arrêté du 21 janvier 2004, dite « Loi Kouchner », JO du 6 février 2004, page 2586). Cette information portera obligatoirement sur les buts, les modalités de l’examen, les bénéfices attendus, les effets secondaires possibles ainsi que sur les moyens de limiter l’exposition des personnes qui seront en contact avec le patient lorsqu’il aura quitté l’unité de médecine nucléaire (Tableau 3).

Préparation au traitement par l’iode 131

Il est nécessaire d’éviter toute surcharge iodée alimentaire et/ou médicamenteuse dans les deux semaines précédant l’administration d’iode radioactif. Le tableau 4 présente à titre indicatif les principales sources d’iode et la durée d’interruption recommandée. Si une surcharge iodée est suspectée, ou de manière systématique, l’iodurie est mesurée (sur une miction ou sur les urines des 24 heures).

Stimulation des thyréocytes par sevrage ou par TSH recombinante humaine (rh TSH) :

• La préparation par sevrage doit assurer un taux de TSH > 30 mU /l (valeur empirique) et nécessite un arrêt de la T4 pendant au moins 3 semaines ou de 4 à 5 semaines avec possibilité de relais par la T3 et arrêt de la T3 pendant 2 semaines avec leurs conséquences en terme d’hypothyroïdie. Le traitement par hormone thyroïdienne est repris dans les 2 à 4 jours qui suivent la prise de l'iode.
• La préparation par rhTSH (Injection IM de 0,9 mg de Thyrogen© 48 et 24 h avant l’administration d’iode 131) est autorisée par une AMM européenne pour la totalisation isotopique des formes de bon pronostic (pT1-T2, N0-N1) par 3700 MBq d’iode 131.

Corticothérapie : Les phénomènes inflammatoires parfois observés lors du traitement de reliquats volumineux seront traités par corticothérapie.

Un prélèvement sanguin est effectué avant l’administration du traitement pour mesurer le taux de thyroglobuline (accompagné du taux de TSH et des anticorps anti-thyroglobuline) et réaliser un dosage de bêta HCG chez les femmes en âge de procréer.

Activité administrée d’iode 131

Après thyroïdectomie totale ou quasi-totale, l’activité à administrer en vue d’éliminer les reliquats de tissus thyroïdiens normaux est comprise entre 1 100 et 3 700 MBq (30 et 100 mCi) d’iode 131. Elle est appréciée pour un patient donné, en fonction de ses facteurs pronostiques initiaux.

• L’activité minimale nécessaire à l’obtention de la destruction des reliquats n’est pas encore définie de façon consensuelle.
• Il n’y a pas de différence significative d'efficacité en termes d’ablation entre 100 et 30 mCi après préparation par sevrage.
• Il n’y a pas de différence d'efficacité en termes d’ablation entre sevrage et rhTSH après administration de 100 mCi d’iode131.
• En l’état actuel des connaissances, si des foyers tumoraux persistent, après exérèse incomplète connue ou présumée ou en cas de métastases à distance ils doivent être traités avec une activité d’au moins 100 mCi, administrée après sevrage.

Des tableaux indicatifs d’activité en fonction du poids sont proposés par les guidelines de l’EANM (environ 1 mCi ou 37 MBq / Kg).

Scintigraphies

• Scintigraphie pré-thérapeutique.

Elle n’est pas recommandée car elle est peu sensible et susceptible de diminuer l’efficacité de l’irathérapie par effet de sidération des cellules thyroïdiennes (« stunning »). Pour les équipes souhaitant réaliser cet examen parce que l’importance des reliquats n’est pas accessible par le compte rendu opératoire ou l’échographie post-opératoire, il est recommandé d’utiliser une activité d’iode 131 faible (< 37 MBq ou 1 mCi) ou l’iode 123, donnant une meilleure qualité d’image, et de quantification plus standardisée.

• Scintigraphie post-thérapeutique.

Elle est réalisée 1 à 8 jours après le traitement par l’iode 131. Cet examen renseigne sur les reliquats thyroïdiens laissés en place lors de la thyroïdectomie chirurgicale et surtout sur la présence éventuelle de métastases fixant l’iode au niveau des ganglions régionaux ou de sites extra-cervicaux. L’examen est informatif si la fixation des reliquats thyroïdiens est faible (<2 % de l’activité administrée) et sous réserve des artéfacts et pièges diagnostiques (Tableau 5). En cas d’examen informatif et sans anomalie, une scintigraphie corporelle totale diagnostique ultérieure est alors inutile.

Mesure de l’activité résiduelle et/ou du débit de dose

Elle est réalisée avant la sortie du patient et permet d’adapter les recommandations pour radioprotection de l’entourage

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