Pour quels patients ?

L'hormonothérapie thyroïdienne s'impose pour tous les patients opérés d'un cancer thyroïdien quelle qu'ait été l'ampleur de l'exérèse, qu'il y ait eu ou non traitement radio- isotopique complémentaire.

Avec quelle finalité ?

Le traitement hormonal a pour intention :

• d'assurer les besoins en hormones thyroïdiennes,
• d'obtenir un freinage de l'éventuel tissu cancéreux résiduel, persistant en dépit de la chirurgie et de l'administration d'iode 131. Même peu différenciées, les cellules thyroïdiennes malignes possèdent des récepteurs pour la TSH. Il importe alors de réduire la concentration de TSH qui constitue le principal facteur de multiplication des thyréocytes. Les modèles expérimentaux et les évaluations cliniques ont bien établi l'hormono-dépendance du cancer thyroïdien, et l'amélioration du pronostic des cancers soumis à l'hormonothérapie frénatrice (TSH ≤ 0,1 mU/l). Le rôle de l’hormonothérapie thyroïdienne à doses suppressives de TSH dans la prévention d’événements cliniques majeurs indésirables est confirmé par une méta-analyse récente (RR = 0,73 ; intervalle de confiance = 0,60-0,88 ; p<0,05). Cependant il n'y a pas d'évidence que le traitement hormonal soit à prescrire à dose frénatrice dans les cancers de bon pronostic, lorsque l'état de rémission a été obtenu. Recommandation est faite alors de donner l'hormonothérapie à posologie substitutive.

Sous quelle forme ?

La lévothyroxine (LT4) constitue le traitement le plus commun, le plus commode et le plus logique. Son action est douce, sa longue demi-vie (6 à 8 jours) assure une grande stabilité des concentrations de T4 et de TSH, autorisant la prise unique quotidienne. Les cellules thyréotropes de l'antéhypophyse ne possèdent que des récepteurs à la T3, mais celle-ci est produite in situ par désiodation de la T4 circulante. De ce fait, in vivo les taux de TSH sont mieux corrélés avec ceux de la T4 circulante qu’avec ceux de T3. La triiothyronine (LT3) n'a que des indications marginales, par exemple durant la phase d’interruption de la lévothyroxine avant contrôle radio-isotopique pour réduire la phase de carence hormonale ou à son décours pour la correction rapide de l’hypothyroïdie. la supplémentation par l'acide triiodothyroacétique n’a pas été parfaitement évaluée. L'utilisation des analogues des hormones thyroïdiennes (GC1) respectant relativement les récepteurs cardiaque et osseux pourrait à l’avenir s'avérer prometteuse, dans les situations de mauvais pronostic.

Avec quelle posologie ?

Le traitement est idéalement instauré et surveillé par une équipe ou des médecins spécialisés. Les doses utilisées pour la lévothyroxine sont de l'ordre de 2 à 2,5 µg/kg/j en traitement frénateur, de 1,6 à 2 µg/kg/j en traitement substitutif. Les besoins en hormones thyroïdiennes sont en effet proportionnels au poids (et plus précisément à la masse maigre), un peu plus faibles chez la femme et les sujets âgés. La médication est à prendre quotidiennement, toujours dans les mêmes conditions. Il faut connaître les facteurs susceptibles de majorer ou de minorer les besoins hormonaux .

Selon quelle adaptation ?

L'adaptation se fonde sur le taux de TSH mesuré six semaines à deux mois après l'initiation de la posologie. La mesure de T4 est moins informative que celle de la TSH, et sa détermination n'a d'intérêt que s'il existe un doute sur la qualité de l'observance thérapeutique. L'accroissement du taux de la T3 signe en principe le surdosage thérapeutique. L’adaptation thérapeutique s’effectue par paliers de 12,5 à 25 µg de LT4. Une fois la posologie substitutive ou frénatrice déterminée, la surveillance annuelle ou tous les six mois est suffisante. Pour les patients non guéris il est bon de tenir compte sous traitement frénateur de l’évolution du taux de la thyroglobuline (Tg) circulante.

Avec quelle tolérance ?

Elle s'apprécie par les données de l'interrogatoire, et l'examen clinique. Les risques cardiaques et osseux sont manifestes surtout pour les traitements frénateurs prolongés ou inadaptés, et chez les sujets âgés. Ils doivent être prévenus par l'utilisation de bêtabloqueurs, de diphosphonates. La surveillance de l’état osseux est particulièrement recommandée chez la femme au-delà de l'âge de la ménopause soumise au traitement frénateur. Une surveillance spécifique de l'état cardiaque s'impose chez les sujets fragiles ou âgés.

RECOMMANDATIONS

HORMONOTHÉRAPIE INITIALE

Au décours de la chirurgie, le traitement est instauré d'emblée avec une posologie proche de 2 µg/kg/jour et adapté au-delà de six semaines à deux mois pour amener la TSH :

• à une valeur proche de la limite inférieure des normes (entre 0,1 et 0,5 mU/l) en cas de cancers de bon pronostic (T1 et 2, N0-Nx, M0, épithéliomas papillaires ou vésiculaires bien différenciés),
• à une valeur inférieure ou égale à 0,1 mU/l en cas de cancers de moins bon pronostic (T3 et T4, extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1), histologie défavorable (épithéliomas à cellules hautes, sclérosants diffus, oncocytaires, insulaires, vésiculaires peu différenciés).

HORMONOTHÉRAPIE ULTÉRIEURE

A distance de l'éventuel traitement radio-isotopique, après échographie cervicale, évaluation de la Tg sous TSH recombinante entre le 6ème et le 12ème mois :

• chez les patients en rémission et à faible risque de récidive, la TSH peut être maintenue dans les normes : TSH = 0,3 à 2 mU/L,
• chez les patients en rémission mais ayant un cancer de moins bon pronostic, maintenir une hormonothérapie à une valeur proche de la limite inférieure des normes (0,1 à 0,5 mU/l) durant 5 à 10 ans,
• chez les patients non guéris, la TSH est à maintenir en permanence à une valeur inférieure à 0,1 mU/l.

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