Scintigraphie à l’iode 131

On utilise l’iode 131 sous forme d’iodure de sodium. L’acquisition est réalisée au moyen d’une caméra équipée d’un collimateur parallèle haute énergie. L’examen consiste en un balayage corps entier avec des clichés statiques centrés sur la région cervicale et le thorax ou toute autre région ayant montré un foyer pathologique, en incidence antérieure et postérieure, si nécessaire des profils, avec repérage anatomique si possible. Les caméras équipées d’un tomodensitomètre ou SPECT/CT peuvent être utilisées ; elles permettent grâce aux images de fusion de localiser les sites pathologiques avec précision.

L’interprétation est visuelle. Les foyers de fixation anormale sont définis par le fait qu’il ne s’agit pas de foyers de fixation physiologique ou d’artéfacts. Un calcul du taux de fixation peut être effectué.

Les foyers de fixation physiologique correspondent à des tissus capables de capter et d’excréter l’iodure. C’est le cas des glandes salivaires, de la bouche et du nez, de l’estomac, de la vessie, du thymus et pour certaines femmes jeunes des glandes mammaires. Des artéfacts peuvent provenir des conditions de l’examen ou de situations pathologiques.

La fixation de l’Iode 131 est faible ou absente pendant la suppression de la TSH, et la stimulation par la TSH doit être réalisée avant chaque administration d’Iode 131 à visée diagnostique ou thérapeutique. Elle peut être obtenue soit lors d’un sevrage en hormones thyroïdiennes soit après stimulation exogène par la TSH humaine recombinante (rhTSH). La scintigraphie à l’iode131 a été pendant longtemps, avec le taux de thyroglobuline, l’un des piliers de la surveillance des cancers différenciés de la thyroïde. Ces dernières années, plusieurs études ont montré que sa sensibilité était mauvaise, de l’ordre de 20% pour le diagnostic des récidives, très inférieure à celles de la Tg sous stimulation et de l’échographie cervicale. De plus, pratiquement tous les patients chez qui la scintigraphie du corps entier est anormale ont un taux de Tg détectable après stimulation par la TSH. Actuellement, la meilleure définition de l’ablation réussie est un taux sérique de Tg indétectable après stimulation par la TSH et une échographie du cou normale.

La scintigraphie diagnostique corps entier n’est donc pas indiquée pour la surveillance des patients à faible risque avec un taux de thyroglobuline indétectable sous stimulation et une échographie cervicale normale mais peut être envisagée chez les patients à risque élevé de maladie résiduelle.

La scintigraphie conserve de l’intérêt chez les patients à haut risque (tumeur pT3ou pT4, adénopathies ou métastases d’emblée) et en cas de Tg détectable et augmentant à des dosages successifs. Dans ces cas, l’examen est réalisé après administration d’une forte activité d’iode 131.

En cas de persistance d’anticorps anti-thyroglobuline à des taux significatifs, la surveillance repose sur un examen scintigraphique avec une activité diagnostique et sur l’échographie.

Tomographie par émission de positons (TEP)

L’examen est réalisé sur une caméra TEP dédiée au mieux couplée à un scanner X de repérage (Morpho TEP ou TEP-TDM). Le traceur actuellement utilisé est le 18-FDG, analogue du glucose marqué par un émetteur de positons, le Fluor 18. La fixation du FDG n’est pas spécifique du cancer. Des lésions inflammatoires ou infectieuses, ou dans le cadre de granulomatoses (sarcoïdose par ex.), captent également le FDG de façon intense.

La résolution spatiale de la TEP étant de 5 mm environ, on ne peut pas visualiser des tumeurs inférieures à cette taille. Ainsi, la TEP est moins performante que le scanner en inspiration forcée ou la scintigraphie post-thérapeutique à l’iode 131 dans les métastases pulmonaires micronodulaires ou de type miliaire. La qualité de la détection dépend également de l’avidité de la tumeur pour le FDG. Les tumeurs agressives ou mal différenciées fixent généralement davantage que les tumeurs bien différenciées. L’interprétation de la TEP-FDG est avant tout visuelle et qualitative. Un examen FDG est considéré normal s’il n’existe pas de foyer hyper-métabolique jugé significatif, en particulier sur les régions à risque de récidive locale (cou) ou à distance (poumons, squelette). La quantification par le calcul d’un index de fixation appelé SUV (Standard Uptake Value) peut avoir un intérêt à titre pronostique ou dans le suivi thérapeutique.

La TEP-FDG est recommandée après traitement initial d’un cancer thyroïdien différencié (chirurgie suivie d’une dose ablative d’iode 131) lorsqu’il existe une élévation confirmée et significative du taux de thyroglobuline et lorsque la scintigraphie après dose traceuse ou thérapeutique d’iode 131 est négative. La TEP-FDG peut mettre en évidence des lésions cervicales ou extra-cervicales, parfois opérables. Elle présente donc ici un intérêt diagnostique et pronostique. Elle complète utilement les autres examens d’imagerie, principalement échographie cervicale, tomodensitométrie cervico-thoracique, imagerie par résonance magnétique des os et du cerveau. La scintigraphie osseuse est peu sensible.

L’intérêt de la TEP-FDG est discuté :

• dans un but pronostique en cas de métastases d’emblée (révélatrices du cancer ou diagnostiquées au moment de l’ablation) fixant ou non l’iode 131.
• lorsqu’il existe au cours de la surveillance une élévation confirmée du taux de thyroglobuline quels que soient les résultats de la scintigraphie après dose traceuse ou thérapeutique d’iode 131..

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